青海全力推進醫保支付方式改革

　　10月28日，青海省醫療保障局發布消息，青海堅持以人民健康為中心，統籌謀劃，分階段、抓重點、階梯式推動按病組和病種分值(DRG/DIP)付費方式改革，助力“三醫聯動”協同治理，增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

　　打基礎，構建“三項制度”。重點完善核心要素管理、績效運行監測以及多方共享共治等三個常態長效機制，提升DRG/DIP支付改革管理水平。在調整優化DRG/DIP分組目錄、完善權重/分值等核心要素方面充分考慮醫療服務技術和醫務人員勞務價值，確定DRG細分組725個，DIP細分組2266組，在全國率先實現住院醫療費用按新版分組方案付費。對因住院時間長、醫療費用高等不適合按DRG/DIP標準支付的病例實行特例單議制度，確保愿接愿治、能接能治。構建多層次運行監測機制，完善DRG/DIP付費激勵指標體系，圍繞全流程管理鏈條，采取智能審核與人工抽查相結合的方式，強化DRG/DIP付費審核監管。加強支付方式改革咨詢專家隊伍建設，組建醫療保障專家庫，動態補充以臨床為重點的各領域專家，完善爭議問題發現、研究解決和結果反饋機制。加強與醫療機構集體協商、良性互動、共治共享，全面形成多方參與、相互協商、公平公正公開的醫保治理新格局。

　　固根本，抓好“三項建設”。抓住信息系統、技術規范及專業能力等三項建設任務，確保DRG/DIP支付方式改革行穩致遠。在全國首家實現醫保信息平臺全領域、全功能上線基礎上，積極推進國家DRG/DIP功能模塊落地應用，開發6類功能模塊，對DRG結算流程進行本地化改造，實現結算清單和電子病歷上傳、數據質控、結算付費、監管審核等DRG付費全過程的系統建設和應用。制定印發全省DRG/DIP付費分組方案等一系列政策文件，明確操作流程和業務經辦內容。持續完善技術標準和經辦流程規范，指導督促各地、各醫療機構落地。先后下達各市州支付方式改革等服務能力提升資金1.07億元，加強人員配備及專業能力建設。建立省級、西寧市、海東市醫保局對口幫扶果洛藏族自治州、玉樹藏族自治州、黃南藏族自治州醫保工作機制，組織參加各類學習培訓，組建高標準DRG編碼員隊伍，提升醫保部門、醫療機構業務能力和水平。

　　利長遠，實現“三方共贏”。提前完成統籌區域、醫療機構、付費病種、醫保基金“四個全覆蓋”任務，初步實現患者得實惠、醫院能發展、基金可持續。平均住院床日下降0.8天，醫療次均費用下降1100余元、個人負擔減少近200元，群眾負擔持續減輕。醫院精細化管理得到加強，醫院病案管理質量顯著提升，病種收治結構調整優化，疑難重癥患者收治增加，收入結構發生積極變化，醫療服務收入占比由2022年的28.89%提高到34.24%，超過全國平均水平。用好在全國率先出臺的藏蒙醫院制劑醫保目錄，全面落實新版醫保藥品目錄，動態調整門診慢特病用藥目錄，充分考慮基金承受能力和各方需求，先后動態調整醫療服務價格25次，涉及價格項目2227項、調價資金7.95億元，85%的調整項目納入醫保支付，實現醫院管理水平和基金使用績效“雙提升”。

　　作者 郭靚